医保DRG改革下,连百万医疗都不好用了
1 大家好,医保用我系浪浪。改革下 之前在《》里,连百疗都我提到了不管是不好医院开不出昂贵药、还是医保用用医保住院会限制天数,它都只是改革下一个现象。 现象背后的连百疗都本质,是不好由于医保DRG改革,医院要变着法子来节约成本,医保用以避免亏损。改革下 DRG改革是连百疗都啥呢?即是医保按照病种来给医院付费,一个疾病对应一个费用总额。不好 这笔钱给了医院之后,医保用就相当于买断了这个疾病在该医院的改革下所有治疗费。 如果医院超出预算,连百疗都就产生了亏损,如果医院没超出预算,就产生了盈余。 举个例子,某个疾病,平均住院天数是10天,医保就是按10天的钱来给医院付费的。 但你需要住个15天,这时候医院可能就会来劝退了。 又比如你看一个病,你点名要开某个昂贵的特效药,这个药能加快你的恢复。 但这时候医院是不会给你开的,因为这个病如果能用普通药物治疗,医保给的预算就不会超出普通药物的水平。 那医院能咋办呢,一给你开就亏本,就只能告诉你没有这个药。 实际上不是医院没有你想要的药,而是用医保真的开不出来,一开就亏了。 然后我发现有很多朋友还是没理解,比如大家觉得可以用医保身份住院,然后某个药刷医保开不出来,那我自费不就行了? 反正有百万医疗险,超过免赔额的部分,未经社保还能报销个60%。 这就错了,事实是,只要是以医保身份接受医疗的,都会被计入到DRG的计算公式里。 这样医保在给医院结算的时候,就要从计算的基数里,减去自费药的费用,再按比例做结算。 比如在不自费的情况下,某个疾病的实际医疗费用是5000元,自费30%,报销70%。 假设DRG的计算基数是5500元* 70%=3850元。 那么医院的营收为:医保给的3850元减去患者报销的3500元,等于盈利350元。 而如果在实际医疗费用5000元里,开了1000元的自费药,按照DRG的计算公式,需要在基数里减去自费的部分。 等于基数5500元,减去1000元,变成4500元* 70%=3150元。 那么医院的营收为:医保给的3150元减去患者报销的3500元,等于亏损350元。 简单来说,如果用医保结算,不开自费药医院还能微利,但是一开自费药,就大概率会亏损了。 所以哪怕买了百万医疗险,只要走了医保报销,在医院就开不出自费药,只能自己到外面药店去买。 而到外面药店去买,那是100%纯自费,别指望百万医疗险能给报销。 那什么保险管用呢?一是买无社保版的百万医疗险,看病的时候不走医保结算,这样就能避免陷入基本医疗的窘境。 二是买无社保版的中高端医疗,实际上都买无社保版了,这个明显性价比要更高。 比如之前推荐过的,30岁每年一千元,直接住进不能用医保报销的【特需/国际住院部】,享受公立最优质的医疗资源和服务。 还有就是买好重疾险,比如成年人的【】、小孩子的【】。 重疾险是直接给付一笔钱,不涉及到报销流程,自己持币在手,想购买到什么医疗资源都没问题,这是终极兜底。 而说完以上这些,你也应该想到了,其实医保DRG改革是在恢复医保的保基本医疗的原则。 通过卡预算的方式,倒逼医院去给病人提供基本医疗水平的服务,包括药物、治疗项目和住院天数。 这事儿就跟吃饭一样,一天给50块的餐饮预算,能吃饱不? 当然可以吃饱,但是吃的一定没多好。 这一次改革的影响非常深远,在5年之后,你可能会惊觉,用医保跟不用医保,会有明显的医疗区别待遇。 人口流入的大城市还好一些,毕竟财政实力和医保缴纳基数摆在这,但是小城市就要自求多福了。 我去年不是回了老家一趟么,那时候就发现大城市医院能开出来的药,在老家就只能去医院门口的药店纯自费购买了。 医保DRG改革的背景,是医保基金紧张了,而我们都知道,随着人口老龄化,医保基金只会越来越紧张。 同样的,一旦医保基金紧张了,那么医保给到医院的单病种结算费用,也会越来越少。 为了不亏本,医院提供给医保就医患者的医疗,就只能越来越基本了。 最终回到医保的基本原则,即保障民生的基本医疗。 而在基本之上的,就要靠自费或者商业保险来解决了。
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